Mari­nin halli­tus valmis­teli histo­rial­li­sen suuren sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lu­jen sekä pelas­tus­toi­men uudis­tus­esi­tyk­sen sulje­tusti ilman laaja­poh­jaista yhteis­työtä sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den järjes­tä­jien kanssa. Valmis­telu tapah­tui täysin päin­vas­toin kuin viime vaali­kau­della oppo­si­tiossa olleet puolu­eet vaati­vat silloista halli­tusta toimi­maan.

Uudis­tus koskee palve­luita, jotka perus­tu­vat perus­tus­lain 19 §:n säädök­siin. Sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lut sekä pelas­tus­toi­meen liit­ty­vät turval­li­suus­pal­ve­lut kosket­ta­vat syvästi koko kansaa ja maata. Rahal­li­selta arvol­taan ne käsit­tä­vät noin 20 miljar­dia euroa vuodessa julki­sia varoja ja noin 200 000 näissä tehtä­vissä toimi­vaa henki­löä.

Uudis­tuk­sen alku­pe­räi­senä tavoit­teena oli paran­taa suoma­lais­ten hoitoon­pää­syä ja huoleh­tia, että rahat riit­tä­vät palve­lui­hin väes­tön ikään­tyessä. Uudis­tus ei vali­tet­ta­vasti vastaa kumpaan­kaan sen keskei­sistä tavoit­teista, vaan asian­tun­tija-arvioi­den perus­teella se lisää kustan­nuk­sia.

Halli­tuk­sen esityk­seen ei sisälly keinoja, joilla ihmis­ten hoitoon­pää­syä perus­pal­ve­lui­hin paran­net­tai­siin. Päin­vas­toin lukui­sat esityk­sen kirjauk­set tule­vat johta­maan hoitoon­pää­syn heiken­ty­mi­seen. Tuhan­net suoma­lai­set – eläke­läi­set, työt­tö­mät, lapsi­per­heet ja pitkä­ai­kais­sai­raat – jäävät jonoi­hin odot­ta­maan, kun halli­tus haluaa uudis­taa hallin­toa. Me lisäi­simme ihmis­ten oikeutta vaikut­taa hoitoonsa ja hoitoon­pää­syn edis­tä­mi­seksi esimer­kiksi palve­luse­te­lin käyt­töä sekä vanhus- ja vammais­pal­ve­luissa henki­lö­koh­taista budje­toin­tia. 

Halli­tuk­sen esityk­sellä pyri­tään sen sijaan ideo­lo­gi­seen yksi­tyi­sen palve­lun­tuo­tan­non rajoit­ta­mi­seen, vaikka sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den laadun näkö­kul­masta yksi­tyistä ja kolmatta sekto­ria tulisi hyödyn­tää hyvänä kump­pa­nina. Erityi­sen hälyt­tä­vää on julki­so­mis­teis­ten, tärkeitä palve­luja tuot­ta­vien osakeyh­tiöi­den sekä kuntayh­ty­mä­muo­dossa tuotet­tu­jen päih­de­kun­tou­tus- ja vammais­pal­ve­lui­den toimin­tae­del­ly­tys­ten vaaran­tu­mi­nen.

Halli­tuk­sen esitys tulee johta­maan eriar­voi­suu­den kasvuun ja suoma­lais­ten yhden­ver­tai­suu­den heiken­ty­mi­seen. Maakun­ta­mal­lin tuot­ta­mat rahoi­tuk­sen leik­kauk­set tule­vat johta­maan osalla alueista rajuun julkis­ten terveys­pal­ve­lui­den alas­ajoon ja siihen, että saadak­seen säädyl­li­sessä ajassa hoitoa, on hankit­tava terveys­va­kuu­tus. On nurin­ku­rista, että uudis­tus, jonka tarkoi­tuk­sena on vahvis­taa julki­sen sekto­rin roolia palve­lui­den järjes­tä­mi­sessä, johtaa tilan­tee­seen, jossa julki­nen tervey­den­huolto heiken­tyy ja siir­rymme kohti amerik­ka­lai­sia kahden kerrok­sen sosi­aali- ja terveys­pal­ve­luita. Halli­tuk­sen uudis­tuk­sen hyväk­sy­mi­sen odote­taan kasvat­ta­van yksi­tyis­ten terveys­va­kuu­tus­ten kysyn­tää.

Lisäksi halli­tuk­sen esitys kasvat­taa julki­sen talou­den kestä­vyys­va­jetta. Uudis­tuk­sen muutos­kus­tan­nuk­set ovat halli­tuk­sen omien arvioi­den mukaan 3,1 miljar­dia vuoteen 2030 mennessä. Asian­tun­ti­joi­den toimesta on esitetty jopa näke­myk­siä, joiden mukaan todel­li­set muutos­kus­tan­nuk­set tule­vat olemaan tätä­kin korkeam­mat, jopa yli neljä miljar­dia euroa. Mahdol­li­siin 2030-luvulla tule­viin kustan­nus­sääs­töi­hin liit­tyy suurta epävar­muutta – ja niiden keskei­sin ajuri uudis­tuk­sessa on palve­lu­ta­son heiken­tä­mi­nen, ei tuot­ta­vuu­den paran­ta­mi­nen.

Uudis­tuk­sen rahoi­tus­mal­lissa valta ja vastuu eivät ole samoissa käsissä. Useat asian­tun­ti­jat ovat kriti­soi­neet uudis­tuk­seen liit­ty­viä kannus­tin­vai­ku­tuk­sia, jotka kannus­ta­vat kustan­nus­te­hok­kuu­den sijaan meno­jen lisää­mi­seen. Halli­tuk­sen mallissa hyvin­voin­tia­lu­een kannat­taa siis kulut­taa mahdol­li­sim­man paljon resurs­seja riip­pu­matta hoidon tarpeesta tai laadusta. Hyvin­voin­tia­lueilla on vahvat kannus­ti­met olla alit­ta­matta sille määrät­tyä budjet­tia. Oletus uudis­tuk­sen kestä­vyys­va­jetta pienen­tä­västä vaiku­tuk­sesta on asian­tun­ti­ja­pa­laut­teen perus­teella virheel­lis­ten kannus­tin­ten vuoksi erit­täin epäto­den­nä­köistä. Siinä missä pitkän aika­vä­lin sääs­töt ovat epäto­den­nä­köi­siä, lyhyellä ja keski­pit­källä aika­vä­lillä julki­sen talou­den asema heik­ke­nee esityk­sen vaiku­tuk­sesta varmasti.

Uudis­tuk­sessa toteut­tava rahoi­tus­vas­tuun siirto valtiolle sekä sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­hin liit­ty­vien tehtä­vien siirto hyvin­voin­tia­lueille heiken­tä­vät paikal­lis­de­mo­kra­tiaa. Hyvin­voin­tia­luei­den päät­tä­jillä ei ole tosia­sial­li­sia mahdol­li­suuk­sia vaikut­taa alueen palve­lu­ta­soon. Muut vaikut­ta­mi­sen mahdol­li­suu­det ovat vahvasti sään­te­lyllä rajat­tuja. Tosia­sial­li­sesti uudis­tus tarkoit­taa merkit­tä­vää vastuun­siir­toa paikal­lis­ta­solta valtiolle, mikä on omiaan heiken­tä­mään ihmis­ten vaiku­tus­mah­dol­li­suuk­sia heitä itse­ään koske­viin asioi­hin. 

Koko­nai­suu­des­saan halli­tuk­sen uudis­tusta ei hyvällä tahdol­la­kaan voi kutsua uudis­tuk­seksi. Se vie sosi­aali- ja terveys­pal­ve­luita väärään suun­taan ja tulee monilla alueilla laske­maan merkit­tä­västi palve­lui­den laatua. Lisäksi uudis­tus heiken­tää julkista taloutta koko näky­vissä olevan tule­vai­suu­den, jolloin kustan­nus­pai­neet ovat kaikista kovim­mat. Uudis­tusta, joka ei ole palvele sen tavoi­tetta, ei kannata tehdä.

Halli­tuk­sen sote-uudis­tus ei paranna hoitoon­pää­syä 

Jokai­sen suoma­lai­sen on voitava luot­taa siihen, että apua ja hoivaa saa silloin, kun sitä tarvit­see. Koko suoma­lai­nen hyvin­voin­tiyh­teis­kunta perus­tuu sille ajatuk­selle, että makset­tu­jen vero­jen vasti­neeksi saa toimi­vat ja laaduk­kaat palve­lut. Yksi sote-uudis­tuk­sen pääta­voit­teista on hoitoon­pää­syn paran­ta­mi­nen ja yhden­ver­tai­suu­den lisää­mi­nen sosi­aali- ja terveys­pal­ve­luissa. Tällä esityk­sellä se ei vali­tet­ta­vasti toteudu.

Tällä hetkellä 2,4 miljoo­naa suoma­laista saa ensi­si­jai­sesti perus­ter­vey­den­huol­lon palve­lut työter­vey­destä. Lisäksi yli miljoo­nalla suoma­lai­sella on nopeam­man hoitoon­pää­syn mahdol­lis­tava terveys­va­kuu­tus. On suuri riski siihen, että halli­tuk­sen sote-uudis­tuk­sen myötä, yhä useampi suoma­lai­nen joutuu hank­ki­maan terveys­va­kuu­tuk­sen saadak­seen palve­lua kohtuul­li­sessa ajassa. Suomen sosi­aali- ja terveys­pal­ve­luita ollaan ajamassa eriar­voi­seen kahden kerrok­sen malliin, jota ei aiem­min ole yksi­kään puolue kannat­ta­nut.

Lain­sää­dän­nön arvioin­ti­neu­vosto puut­tui siihen, ettei halli­tuk­sen esityk­sessä ole selvi­tetty osto­pal­ve­lu­jen käytön rajoit­ta­mi­sen vaiku­tuk­sia palve­lu­jen saata­vuu­teen ja kustan­nus­ten kasvuun. Myös merkit­tävä osa lausun­no­nan­ta­jista kantoi huolta näistä rajoi­tuk­sista, sillä moni­tuot­ta­juu­della voitai­siin paran­taa nime­no­maan palve­lu­jen saata­vuutta ja yhden­ver­tai­suutta.

Halli­tuk­sen kaavai­lema sairaus­va­kuu­tus­kor­vauk­sen pois­ta­mi­nen tutki­muk­sesta, hoidosta ja lääke­kor­vauk­sista olisi kylmää kyytiä hoitoa tarvit­se­ville ihmi­sille. Kela-korvaus­ten leik­kaus muun muassa vähen­täisi tervey­den­huol­lon rahoi­tusta, kasvat­taisi terveys­kes­kus­jo­noja sekä heiken­täisi palve­lu­jen saata­vuutta. Edessä olisi syve­ne­vää ihmis­ten eriar­vois­tu­mista, pite­ne­viä hoito­jo­noja sekä entistä suurem­paa painetta julki­selle sekto­rille ja sen harve­ne­valle henki­lös­tölle.

Ottaen huomioon, että edus­kunta on jo hyväk­sy­nyt linjat sito­vaa hoita­ja­mi­toi­tusta koske­vassa esityk­sessä, ei halli­tuk­sen sote-esityk­seen sisälly riit­tä­västi toimen­pi­teitä, joilla henki­lös­tön saata­vuus ja siten palve­lui­hin pääsy voidaan varmis­taa yhden­ver­tai­sesti koko maassa. Asian­tun­ti­ja­lausun­noista käy ilmi, että uudis­tus aiheut­taa sääs­tö­pai­neita henki­lös­tö­kus­tan­nuk­siin, vaikka osaa­vasta sote-henki­lös­töstä on jo nyt huutava pula. Yhtä­kään sote-alan ammat­ti­hen­ki­löä ei ole varaa menet­tää. Sen sijaan halli­tuk­sen tulisi kiin­nit­tää huomiota siihen, että sote-alalla riit­tää ammat­ti­tai­toista henki­lös­töä ja koti­mais­ten kiel­ten riit­tä­vää osaa­mista.

Lisäksi halli­tuk­sen esitys ei huomioi EU:n poti­las­di­rek­tii­viä. Euroo­pan komis­sio katsoo, että suoma­lai­selle asiak­kaalle tulisi korvata toisessa EU-valtiossa anne­tun hoidon kustan­nuk­set siihen enim­mäis­mää­rään asti, joka vastaa­van hoidon tuot­ta­mi­sesta olisi aiheu­tu­nut Suomen julki­sessa tervey­den­hoi­dossa. Tällä hetkellä näin ei toimita. Halli­tus on ilmoit­ta­nut, että se hoitaa poti­las­di­rek­tii­vin imple­men­toin­nin sote-uudis­tuk­sen yhtey­dessä, mutta esitys ei sisällä asiasta edes vaiku­tusar­viota.

Halli­tuk­sen sote-uudis­tus keskit­tää palve­lut sekä heiken­tää niiden laatua ja saata­vuutta

Halli­tuk­sen esityk­sen mukai­nen sosi­aali- ja tervey­den­huol­lon uudis­tus ei ole hyvä pienille eikä suurille kunnille. Kunta­lii­ton tuoreen kyse­lyn mukaan kunnista ja kuntayh­ty­mistä vain 16 % arvioi uudis­tuk­sen tavoit­tei­den toteu­tu­van melko tai erit­täin hyvin. Vastaa­jista 14 % arvioi palve­lui­den saata­vuu­den ja saavu­tet­ta­vuu­den toteu­tu­van melko tai erit­täin hyvin. Kuntien ja aluei­den erityis­piir­teet ovat huomioitu melko tai erit­täin huonosti 60 % mielestä. Luvut kerto­vat uudis­tuk­sen keskeis­ten osien vaaral­li­sen heikosta tasosta.

Esityk­sessä esite­tyt palve­lui­den ulkois­ta­mi­sen rajoi­tuk­set osuvat voimak­kaasti pieniin kuntiin, joissa palve­lu­jen ulkois­ta­mi­sella on voitu turvata lähi­pal­ve­lu­jen saata­vuus. Monien suur­ten kaupun­kien sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­hin kohdis­tuu uudis­tuk­sen rahoi­tus­mal­lin myötä merkit­tävä rahoi­tuk­sen leik­kaus. Palve­lu­tar­peen kasvuun kohdis­tuva rahoi­tuk­sen leik­kuri tulee heiken­tä­mään erityi­sesti kasva­vien aluei­den palve­lu­jen tasoa ja saata­vuutta. Malli tulee johta­maan kestä­mät­tö­mään tilan­tee­seen alueilla, joiden väki­luku kasvaa.

Useat vammai­sa­lan asian­tun­ti­jat sekä järjes­töt ovat esit­tä­neet huolensa siitä, ettei sote-uudis­tuk­sessa oteta riit­tä­vällä tavalla huomioon vammais­ten erityis­tar­peita ja uudis­tus tarkas­te­lee vammais­pal­ve­luja liian ylei­sellä tasolla, kun niiden tulisi lähteä yksi­löl­li­sistä avun ja tuen tarpei­den tarkas­te­lusta. Erityistä huolta on herät­tä­nyt kehi­tys­vamma-alan erityis­osaa­mi­sen säily­vyys, sillä sote-uudis­tuk­sen seurauk­sena kehi­tys­vam­mais­ten erityis­huol­losta vastaa­vat erityis­huol­to­pii­rit tullaan lakkaut­ta­maan. 

Perus­tus­la­ki­va­lio­kunta nosti esille lausun­nos­saan, ettei uudis­tus saa aiheut­taa heiken­nyk­siä vammais­ten henki­löi­den asemaan ja painot­taa tarvetta huoleh­tia erityi­sesti siir­ty­mä­vai­heessa siitä, että erityis­huol­to­pii­rien lakkaut­ta­mi­nen ei aiheuta tosia­sial­li­sia heiken­nyk­siä vammais­ten henki­löi­den asemaan. Eril­listä arviota uudis­tuk­sen vaiku­tuk­sista vammais­ten asemaan ei ole kuiten­kaan tehty.

Halli­tuk­sen esityk­sessä rajoi­te­taan lukui­silla eri tavoilla mahdol­li­suuk­sia hank­kia sosi­aali- ja terveys­pal­ve­luita yksi­tyi­seltä tai kolman­nelta sekto­rilta. Nämä rajoi­tuk­set osuvat erityi­sesti hoitoon­pää­syyn, palve­lun laatuun ja kustan­nus­vai­kut­ta­vuu­teen. On myös pidet­tävä toden­nä­köi­senä, että yksi­tyi­sen sekto­rin toimin­nan rajoit­ta­mi­nen hidas­taa tuot­ta­vuu­den kehi­tystä ja siten on omiaan kasvat­ta­maan sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den rahoi­tus­va­jetta.

Keskei­sin ongelma halli­tuk­sen esityk­sessä on seka­vasti, jos lain­kaan määri­telty oman tuotan­non velvoit­teen vaati­mus. Ilman tarken­nuk­sia tai keven­nyk­siä se voisi johtaa tilan­tee­seen, jossa julki­nen sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den järjes­täjä joutuisi raken­ta­maan merkit­tä­västi lisää julki­sesti tuotet­tua kapa­si­teet­tia palve­lui­hin. Tilo­jen raken­ta­mi­sen ohella kirjauk­sen myötä joudut­tai­siin toden­nä­köi­sesti luopu­maan monista laaduk­kaista ja kustan­nus­te­hok­kaista kump­pa­nuuk­sista palve­lui­den järjes­tä­mi­sessä. 

Viime vaali­kau­den valin­nan­va­paus­la­kieh­do­tusta arvioi­des­saan perus­tus­la­ki­va­lio­kunta katsoi, että julki­sella vallalla on perus­tus­lain 19 §:stä seuraava velvol­li­suus yllä­pi­tää riit­tä­västi omaa tuotan­toa sen varmis­ta­mi­seksi, että se voi kaikissa tilan­teissa turvata jokai­selle riit­tä­vät ja yhden­ver­tai­set sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lut. Perus­tus­la­ki­va­lio­kun­nan lausun­non mukaan perus­tus­laista ei kuiten­kaan johdu tark­koja rajoja oman tuotan­non määrälle tai sen toteut­ta­mi­sen tavoille. Valio­kun­nan mielestä oleel­lista on varmis­taa lain­sää­dän­nössä se, että vastuussa oleva järjes­täjä voi kaikissa tilan­teissa turvata sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den riit­tä­vän saata­vuu­den. 

Halli­tuk­sen esityk­sen vaati­mus hoito­pää­tös­ten ja hoitoon­ot­to­rat­kai­su­jen rajoit­ta­mi­sesta virka­suh­teessa oleville lääkä­reille tulisi enti­ses­tään hanka­loit­ta­maan hoitoon­pää­syä erikois­sai­raan­hoi­toon ja kasvat­ta­maan hoito­jo­noja. Talous­va­lio­kun­nan saaman selvi­tyk­sen mukaan virka­lää­kä­rin käytön edel­ly­tys voi hidas­taa hoidon saata­vuutta, eten­kin uuden järjes­tel­män alku­vai­heessa. Perus­tus­la­ki­va­lio­kun­nan lausunto osoit­taa myös sen, että virka­lää­kä­ri­lin­jaus on halli­tuk­selta poliit­ti­nen valinta, koska perus­tus­laki ei sitä edel­lytä. Erikois­sai­raan­hoi­don ulkois­tus­ten rajoi­tuk­set sekä päivys­tys­ten ja alihan­kin­to­jen hankin­ta­ra­joi­tuk­set tule­vat myös osal­taan merkit­tä­vällä tavalla vaikeut­ta­maan hoitoon­pää­syä ja keskit­tä­mään palve­luita. Lain­sää­dän­nön arvioin­ti­neu­vosto huomautti halli­tusta, että sen pitäisi tarken­taa arvioi­taan ulkois­tus­so­pi­mus­ten mitä­töin­nin ja irti­sa­no­mis­ten vaiku­tuk­sista. Niihin sisäl­tyy riskejä kustan­nus­ten noususta ja palve­lu­jen saata­vuu­den heik­ke­ne­mi­sestä.

Harvem­min asutussa Suomessa on kyetty erilai­silla kump­pa­nuus­mal­leilla viemään palve­lut sinne, missä ihmi­nen on. Käytän­nössä erilais­ten yhtiö­mal­lien hyödyn­tä­mi­nen sekä muut rajoit­teet yksi­tyi­sen palve­lu­tuo­tan­non hank­ki­mi­seen heiken­tä­vät hyvin­voin­tia­luei­den kykyä tuot­taa laaduk­kaita palve­luita lähellä ihmistä. Esimer­kiksi julki­suu­dessa esillä ollei­den Coxa Oy:n ja Sydän­sai­raala Oy:n, Järvi-Suomen Terveys Oy:n ja Fimlab Oy:n toiminta olisi ehdo­tuk­sen myötä vaarassa, eikä niiden nykyistä toimin­taa voitaisi jatkaa. 

Halli­tuk­sen ideo­lo­gi­nen tavoite yksi­tyis­ten toimi­joi­den sulke­mi­sesta ulos julki­sesta tervey­den­huol­losta kään­tyy toden­nä­köi­sesti itse­ään vastaan, kun yhä suurempi osa asiak­kaista – ne, joilla siihen on varaa ja mahdol­li­suus – hank­kii palve­lunsa yksi­tyi­sestä tervey­den­huol­losta. Tämän ideo­lo­gi­sen valin­nan sijaan pienessä Suomessa kannat­taisi hyödyn­tää kaikki se osaa­mi­nen, mitä sosi­aali- ja tervey­den­huol­lon teho­kas järjes­tä­mi­nen vaatii. 

Pelas­tus­toi­men rahoi­tuk­sen alueel­li­set leik­kauk­set sekä siir­tä­mi­nen yleis­kat­teel­li­seen budjet­tiin uhkaa­vat erit­täin vaka­vasti ihmis­ten ja yritys­ten turval­li­suutta. Osana hyvin­voin­tia­luei­den rahoi­tusta pelas­tus­toimi joutuisi tais­te­le­maan sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den kanssa keske­nään niukasta rahoi­tuk­sesta.  Laajassa maassa pelas­tus­toi­men toimin­tae­del­ly­tys­ten turvaa­mi­nen riit­tä­vän lähellä asuk­kaita on vält­tä­mä­töntä.

Halli­tuk­sen sote-uudis­tus ei hillitse vaan kiih­dyt­tää kustan­nus­ten kasvua

Sote-uudis­tuk­sen toinen keskei­nen tavoite on kasva­vien sote-kustan­nus­ten hillintä. Halli­tuk­sen esityk­sestä puut­tu­vat täysin kannus­ti­met laaduk­kai­den ja tehok­kai­den palve­lui­den tuot­ta­mi­seen. Myös hyvin­voin­nin ja tervey­den edis­tä­mi­sen kertoi­met ovat puut­teel­li­sia.

Asian­tun­ti­ja­kuu­le­mis­ten perus­teella halli­tuk­sen esityk­seen sisäl­ty­vät keskei­set pitkän aika­vä­lin kannus­ti­ne­le­men­tit pikem­min­kin kannus­ta­vat meno­jen lisää­mi­seen. Esityk­sen keskei­nen pitkän aika­vä­lin kustan­nus­kas­vua hillit­sevä meka­nismi on kustan­nus­jarru, jolla huomioi­daan palve­lu­tar­peen kasva­vasta rahoi­tus­tar­peesta vain 80 %. Tosia­siassa valtio sitou­tuu korvaa­maan hyvin­voin­tia­lueille kaikki toteu­tu­neet kustan­nuk­set huoli­matta siitä, ylit­tyikö budjetti vai ei. 

Tuleva rahoi­tus taas perus­tuu toteu­tu­nei­siin kustan­nuk­siin, joka kannus­taa lisää­mään menoja. Jos puoles­taan kapi­taa­tio­pe­rus­tei­set korvauk­set ovat suurem­mat kuin toteu­tu­neet kustan­nuk­set, siir­tyy hyöty valtiolle. Hyvin­voin­tia­lu­een kannat­taa siis lähtö­koh­tai­sesti kulut­taa mahdol­li­sim­man paljon riip­pu­matta hoidon tarpeesta tai laadusta. Hyvin­voin­tia­lu­eella on vahva kannus­tin olla alit­ta­matta sille määrät­tyä budjet­tia. 

Lopulta keskei­siksi tuot­ta­vuutta paran­ta­viksi meka­nis­meiksi jäävät tiukka valtio­noh­jaus ja uhka arvioin­ti­me­net­te­lyyn joutu­mi­sesta. Halli­tus ei perus­tele, miksi uhka arvioin­ti­me­net­te­lystä toimisi uusien hyvin­voin­tia­luei­den kohdalla nykyistä tehok­kaam­pana kannus­ti­mena. Toisaalta arvioin­ti­me­net­tely käyn­nis­te­tään vain, jos budje­tin ylitys tapah­tuu kahtena kolmesta edel­li­sestä tili­kau­desta. Kerran kolmessa vuodessa hyvin­voin­tia­lueilla voidaan siis ylit­tää meno­taso ilman vaaraa arvioin­ti­me­net­te­lystä ja nämä kustan­nuk­set otetaan huomioon seuraa­vien vuosien rahoi­tuk­sen perus­ta­sossa. Siten hyvin­voin­tia­lu­eella on kannus­tin lisätä menoja.

Maakun­ta­mal­lin aiheut­ta­mat muutos­kus­tan­nuk­set lisää­vät sote-palve­lu­jen menoja vuoteen 2031 asti. Keskei­set muutos­kus­tan­nuk­set ovat ICT-inves­toin­nit ja noin 175 000 työn­te­ki­jän siir­ty­mi­nen uuden työnan­ta­jan palve­luk­seen sekä heidän palk­ko­jensa harmo­ni­sointi. Näiden kahden teki­jän yhteis­vai­ku­tus voi olla jopa miljardi euroa, mikä tulisi vaaran­ta­maan tule­vien hyvin­voin­tia­luei­den ja samalla koko sote-uudis­tuk­sen rahoi­tus­poh­jan. Muutos­kus­tan­nuk­set olisi­vat joiden­kin arvioi­den mukaan jopa neljä miljar­dia vuoteen 2030 mennessä. Uudis­tuk­seen liit­tyy myös riski siitä, että kuntien ja kuntayh­ty­mien jo teke­mät ICT-inves­toin­nit valu­vat hukkaan eivätkä kunnat saa tästä minkään­laista korvausta.

Halli­tuk­sen esityk­sen seurauk­sena sote-menot kasva­vat voimak­kaasti. Yhdis­tet­tynä julki­sen talou­den haas­tei­siin yhtälö on kestä­mä­tön. Esitetty halli­tuk­sen sote-uudis­tus syven­tää kestä­vyys­va­jetta. Väes­tön ikään­ty­mi­nen on todel­li­nen ongelma ja kasvat­taa jo lähi­tu­le­vai­suu­dessa sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den meno­pai­neita. Tällä halli­tuk­sen esit­tä­mällä maakun­ta­mal­lilla ei ratkaista sote-palve­lu­jen ongel­mia, vaan päin­vas­toin syven­ne­tään niitä. 

Uudis­tuk­sen rahoi­tus­rat­kai­sun myötä kunnista tulee entistä riip­pu­vai­sem­pia valtio­no­suuk­sista. Kuntien tehtä­vistä ja vero­tu­loista siir­re­tään valtaosa tiukassa valtio­noh­jauk­sessa oleville hyvin­voin­tia­lueille. Kuntien tehtä­vät kaven­tu­vat olen­nai­sesti ja kunta­sek­to­rin työn­te­ki­jä­määrä vähen­tyy merkit­tä­västi. Uudis­tuk­sen seurauk­sena kuntien toimin­nan kustan­nuk­set vähe­ne­vät ja käyt­tö­ta­lous­me­noista siir­tyy pois noin puolet. 

Kaupun­kien toimin­ta­mah­dol­li­suuk­sia rajoi­te­taan heiken­tä­mällä niiden tulo­ra­hoi­tusta ja inves­toin­ti­kyky vaaran­tuu. Esitetty kaava­mai­nen 13,26 prosent­tiyk­si­kön vähen­nys kunnal­lis­ve­ro­pro­sent­tiin ei huomioi riit­tä­västi kuntien nykyi­siä kustan­nus­ra­ken­teen eroja, vaan heiken­tää erityi­sesti suurim­pien kuntien tuloja, vaaran­taa palve­lu­tuo­tan­non ja talou­den sekä johtaa suhteel­li­sen velkaan­tu­nei­suu­den merkit­tä­vään kasvuun. Erityi­sen suurta huolta kannamme asian­tun­ti­joi­den tapaan kuntien keskei­sim­män jäljelle jäävän tehtä­vän eli sivis­tys­toi­men vaaran­tu­mi­sesta. Suomella ei ole varaa heiken­tää varhais­kas­va­tusta, perus­kou­lu­tusta eikä toisen asteen koulu­tusta. Tähän vaka­vaan uhkaan halli­tus ei ole kyen­nyt esit­tä­mään uskot­ta­vaa selvi­tystä.

Hyvin­voin­tia­luei­den sosi­aali- ja tervey­den­huol­lon rahoi­tuk­sen kohden­ta­mi­seen on ehdo­tettu käytet­tä­vän THL:n tarve­va­kioin­ti­mal­lia, joka on monelta osin keske­ne­räi­nen ja siten aset­taa vaka­vasti kysee­na­lai­siksi mallin loppu­tu­lok­sena synty­vät alueel­li­sen tarve­va­kioin­ti­ker­toi­met. Palve­lu­jär­jes­tel­män haas­teet ovat erilai­sia eri puolilla maatamme. Esityk­sessä ei ole otettu huomioon kasva­vien kaupun­kien erityi­siä kustan­nus­te­ki­jöitä eikä tarve­ker­toi­messa käyte­tyt tarve­te­ki­jät kuvaa hyvin­voin­tia­luei­den tosia­sial­lista palve­lun­tar­vetta, kuten muuta maata suurem­paa maahan­muut­toa sekä eriar­vois­tu­mi­seen liit­ty­viä haas­teita, kuten segre­gaa­tiota, syrjäy­ty­mistä sekä päih­tei­den aiheut­ta­mia lieveil­miöitä ja sosi­aa­li­sia palve­lu­tar­peita. Perhe­työ ja lasten­suo­jelu tarvit­se­vat kasvu­kes­kuk­sissa riit­tä­vät resurs­sit työn toteut­ta­mi­seksi. Erityi­sen suuri ja aiheel­li­nen huoli palve­luista ja talou­desta on väes­tö­rik­kailla ja asukas­mää­räänsä kasvat­ta­villa alueilla, kuten pääkau­pun­ki­seu­dulla, Tampe­reen, Turun, Oulun, Jyväs­ky­län, Kuopion ja Lahden seuduilla.  

Esitetty rahoi­tus­malli veisi pohjan yhden­ver­tai­selta erikois­sai­raan­hoi­dolta ja heiken­täisi merkit­tä­västi koko Suomen erikois­sai­raan­hoi­to­jär­jes­tel­mää. Suomen johta­vaan ja aino­aan laajasti kansain­vä­li­sellä tasolla toimi­vaan yliopis­to­sai­raa­laan HUS:iin kohdis­tuva rahoi­tus­leik­kaus vaikut­taisi koko maahan: ihmis­ten hoito­mah­dol­li­suuk­siin ja lääke­tie­teen tutki­muk­seen.  

Halli­tuk­sen esityk­sestä puut­tuu koko­naan aikai­sem­missa laeissa ollut määri­telmä viidestä yliopis­to­sai­raa­lasta ja niitä koske­vista säädök­sistä sekä niiden rahoi­tus uupuu. Tämä puute vahin­goit­taa pahim­massa tapauk­sessa peruut­ta­mat­to­masti lääke­tie­teen tutki­muk­sen ja opetuk­sen toimin­ta­mah­dol­li­suuk­sia, joiden varaan erityi­sesti Suomen erin­omai­nen erikois­sai­raan­hoito raken­tuu. 

Kustan­nus­ten nous­tessa myös koko­nais­ve­ro­tus uhkaa nousta. Halli­tus­puo­lu­eet ovat havi­tel­leet maakun­ta­ve­rosta paik­kaa­jaa maakun­ta­sote-esityk­sensä vaka­viin valu­vi­koi­hin. Edes parla­men­taa­ri­nen maakun­ta­ve­ro­ko­mi­tea ei suosi­tel­lut veron käyt­töön­ot­toa. Veron­ki­ris­tyk­set kohdis­tui­si­vat jo ennes­tään kire­ään työn ja eläk­kei­den vero­tuk­seen, varsin­kin kaupun­ki­lais­ten raha­pus­siin. Työn vero­tuk­sen kiris­tä­mi­nen on isku myös työl­li­syy­delle ja talou­den kasvulle, sekä jo ennes­tään tiukoilla olevien suoma­lais­ten osto­voi­malle. 

Koska sosi­aali- ja tervey­den­huol­losta on vaikea sääs­tää, on toden­nä­köistä, että hyvin­voin­tia­lueilla sääs­tö­koh­teita tultai­siin etsi­mään pelas­tus­toi­men puolelta. Pelas­tus­toi­men liit­tä­mi­nen samaan hallin­toon sote-palve­lui­den kanssa synnyt­täisi kilpai­lu­ti­lan­teen väis­tä­mättä hyvin­voin­tia­luei­den sisäi­seen resurs­sien jakoon näiden tehtä­vien välille. Vaiku­tuk­set pelas­tus­toi­men palve­lu­ta­soon voisi­vat olla siten kohta­lok­kaat. Pelas­tus­toi­men rahoi­tus­vaje ei ratkea hallin­to­ra­ken­teen muutok­sella. 

Halli­tuk­sen sote-uudis­tus keskit­tää valtaa ja etään­nyt­tää päätök­sen­te­koa

Halli­tuk­sen esit­tämä uudis­tus heiken­tää suoma­lais­ten lähi­de­mo­kra­tiaa tai aluei­den itse­hal­lin­toa. Hyvin­voin­tia­lueilla ei olisi jatkossa tosia­sial­lista vaiku­tus­mah­dol­li­suutta alueen palve­lu­ta­soon tai laajasti tuotan­non järjes­tä­mi­sen tapoi­hin. Näyt­tää siltä, että hyvin­voin­tia­luei­den valtuus­to­jen keskei­seksi tehtä­väksi jää lähinnä toimeen­panna sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den leik­kauk­set alueilla, joiden rahoi­tus vähe­nee ja toisaalta hyväk­syä meno­li­säyk­set alueille, joille malli siir­tää uusia resurs­seja.

Uudis­tuk­sen keskei­sin demo­kra­tiaa kaven­tava elementti on kuntien itse­hal­lin­non merkit­tävä kaven­ta­mi­nen. Uudis­tuk­sen rahoi­tus­rat­kai­sun myötä kunnista tulee entistä riip­pu­vai­sem­pia valtio­no­suuk­sista. Kuntien vero­tu­lo­jen siir­tyessä hyvin­voin­tia­lueille kuntien toimin­ta­kyky inves­toin­tien rahoit­ta­mi­sessa ja elin­kei­no­po­li­tii­kassa heiken­tyy merkit­tä­västi. 

Uudis­tuk­sen tulok­sena Suomessa olisi kolme hallin­non tasoa, joista vain valtion tasolla demo­kra­tia toimi­sia kohtuul­li­sesti. Halli­tuk­sen esitys johtaa siihen, että pienistä kunnista lähtee ensin päätös­valta, ja nopeasti sen jälkeen palve­lut. Pitkällä tähtäi­mellä uudis­tus uhkaa johtaa pien­ten kuntien alas­ajoon sekä kuntien pakko­lii­tok­siin.

Ajatus­paja Toivon tuoreen selvi­tyk­sen mukaan maakun­ta­uu­dis­tus keskit­tää sote-vallan voimak­kaasti suurille kaupun­geille. Uudis­tus tulisi johta­maan tilan­tee­seen, jossa lähes joka toisessa Suomen kunnista ei olisi edus­ta­jaa lain­kaan tai vain yksi edus­taja hyvin­voin­tia­lu­een valtuus­tossa. Nykyi­sissä ylikun­nal­li­sissa toimie­li­missä on usein päätös­val­ta­leik­kuri, joka turvaa pien­ten kuntien asemaa ja päätös­val­taa. Nyt halli­tus vauh­dit­taa maaseu­dun ja koko­nais­ten maakun­tien väes­tö­tap­piota, vaikka tavoit­teena tulee olla koko maan asumis­kel­poi­sena pitä­mi­nen. Miten jatkossa lähi­de­mo­kra­tian voi sanoa toteu­tu­van pien­ten kuntien asuk­kai­den osalta ja miksi keskusta haluaa sitä näin heiken­tää?

Toimin­ta­ky­vyt­tö­mät ja raja­tun päätös­val­lan kunnat sekä tiukassa valtio­noh­jauk­sessa olevat hyvin­voin­tia­lu­eet kaven­ta­vat merkit­tä­vällä tavalla suoma­lais­ten mahdol­li­suuk­sia vaikut­taa järjes­tet­tä­viin palve­lui­hin ja poli­tii­kan suun­taan. 

Halli­tus runnoo uudis­tusta läpi kuun­te­le­matta asian­tun­ti­joita

Yli 800 tahoa antoi lausun­tonsa halli­tuk­sen sosi­aali- ja tervey­den­huol­lon uudis­tuk­sesta. Laajasta kritii­kistä huoli­matta lausun­to­kier­rok­sella esiin nous­seita ongel­mia ei juuri korjattu halli­tuk­sen esityk­seen. 

Edus­kun­nan valio­kun­tien lausun­to­pa­laute on monilta osilta ollut murs­kaa­vaa. Lausun­noissa valio­kun­tien halli­tus­puo­luei­den ryhmät ovat parla­men­taa­ri­sia peri­aat­teita louka­ten häivyt­tä­neet asian­tun­ti­ja­kuu­le­mi­sissa esite­tyt lukui­sat, vaka­vat ja perus­teel­lista paneu­tu­mista edel­lyt­tä­vät huomau­tuk­set ja muutos­esi­tyk­set. Halli­tus­puo­lu­eet kumo­si­vat poliit­ti­sesti esimer­kiksi talous­va­lio­kun­nassa keskei­siä asian­tun­tija-arvioita, jotka neuvos oli sinne asial­li­sesti kirjoit­ta­nut. Tämä on ennen­kuu­lu­ma­tonta valio­kun­ta­työssä.

Esimer­kiksi lain­sää­dän­nön arvioin­ti­neu­vosto totesi lausun­nos­saan, että esityk­sen vaiku­tusar­vioin­neissa on poik­keuk­sel­li­sen paljon epävar­muutta. Se pitää yritys­nä­kö­kul­man kuvausta puut­teel­li­sena ja on huoles­tu­nut Uuden­maan eril­lis­rat­kai­susta palve­lu­jen saata­vuu­den, hoitoon pääsyn ja kustan­nus­ten kehi­tyk­sen osalta. Arvioin­ti­neu­vos­ton varoi­tuk­sista vain osa on otettu huomioon. 

Vakava huolemme on, että halli­tus­puo­lu­eet aiko­vat runnoa uudis­tuk­sen läpi kuun­te­le­matta asian­tun­ti­joi­den kriit­ti­siä puheen­vuo­roja ja teke­mättä vält­tä­mät­tö­miä korjauk­sia uudis­tuk­seen.

Jos jotain viimei­sen viiden­toista vuoden yrityk­sistä sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den uudis­ta­mi­seksi kannat­taisi oppia, niin se, että uudis­tusta ei kannata tehdä koko­nai­suu­dis­tuk­sena, vaan vaiheit­tain. Korja­taan niitä asioita, jotka ovat rikki. Ei rikkoa toimi­vaa. Suoma­lai­set ansait­se­vat toimi­vat sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lut, joita kohti pääs­tään parhai­ten puut­tu­malla todel­li­siin ongel­ma­koh­tiin. 

Sosi­aali- ja tervey­den­huolto on ollut viimei­sen vuoden koro­na­krii­sin takia poik­keuk­sel­li­sen kuor­mit­tu­nut. Korona on aiheut­ta­nut valta­van määrän hoito­vel­kaa, jota pitäisi päästä purka­maan heti epide­mian hellit­tyä. Palve­lui­den kehit­tä­mis­työ kunnissa on pysäh­dyk­sissä, vaikka juuri siihen tulisi satsata.

Halli­tuk­sen olisi syytä noudat­taa edes sen oman halli­tus­oh­jel­man kirjauk­sia. Halli­tuk­sen esitys sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den uudis­tuk­sesta ei vastaa kumpaan­kaan uudis­tuk­sen keskei­sim­mistä tavoit­teista. Sote-uudis­tus on haudat­tava ja edet­tävä vaiheit­tain, todel­li­sia ongel­mia korjaa­valla tavalla. 

Haluamme keskit­tyä hoitoa ja hoivaa tarvit­se­viin ihmi­siin ja heidän palve­lui­hinsa. Nyt ei ole massii­vi­sen hallin­to­uu­dis­tuk­sen aika. Sosi­aali- ja terveys­pal­ve­lui­den ongel­miin voidaan puut­tua jo tänään. Täsmä­rat­kai­suja on löydet­tä­vissä muun maussa hoitoon­pää­syn nopeut­ta­mi­sesta, ihmis­ten vaiku­tus­mah­dol­li­suuk­sien lisää­mi­sestä, tiedosta ja tekno­lo­giasta sekä kuntien yhteis­työstä.

Edellä olevan perus­teella ja Suomen perus­tus­lain 43 §:ään viita­ten esitämme asian­omai­sen minis­te­rin vastat­ta­vaksi seuraa­van väli­ky­sy­myk­sen:

Helsin­gissä 25.5.2021

_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​

Anna-Kaisa Ikonen, Kok.

Lisää sisältöä samassa kategoriassa